فرم عضویت در شبکه خیرین خانواده

0

مشخصات فردی

1

نام*الزامی

2

نام خانوادگی*الزامی

3

نام پدر*

4

سن*

5

تحصیلات*

6

کشور* کشور مورد نظر را انتخاب کنید

7

استان*

8

شهر*

9

شماره همراه*

10

شماره ثابت*

11

آدرس*میدان-خیابان-کوچه-پلاک

12

کد پستی*ده رقمی

13

سوابق و علاقه مندی ها

14

لطفا نوع و میزان همکاری و مشارکت در شبکه خیرین خانواده را مشخص نمایید.

15

عضویت*فقط یکی انتخاب کنید

عضویت عادی

عضویت و همکاری

16

نوع همکاری*یکی یا بیشتر انتخاب کنید

خیر مالی هستم با مقدار کمک نامشخص

مالی با مقدار مشخص

تمایل به استفاده از تخصص درهمکاری با شبکه

همکاری در قالب نیروی اجرایی

17

اسلایدر*بکشید

ابتدای بازه0

انتهای بازه0

18

مقطع تحصیلی*فقط یکی انتخاب کنید

مقدار ۱

مقدار ۲

مقدار ۳

مقدار ۴

مقدار ۵

19

دروس*یکی یا بیشتر انتخاب کنید